Fiche d’adhésion 
à l’Association des Jeunes Anesthésistes Réanimateurs

    Association Loi 1901 – Préfecture de Paris
       17, rue du Fer à Moulin – 75005 Paris
contact@anesthesiste.org  - fax : 01 43 37 07 67
                  www.anesthesiste.org 

Ces questions sont avant tout posées à titre informatif et pour constituer le fichier des membres. (Seules les informations en gras sont obligatoires pour l’adhésion)

Cependant, une partie de ces informations est susceptible de figurer sur le site de l’AJAR sous forme d’annuaire des membres de l’association, en accès réservé. 
Coche pour chaque item si tu acceptes ou non que ce soit le cas.

NOM :	oui   non 	Né le :	oui   non 	
Prénom :	oui   non 	Nationalité :	oui   non 	
Tél. fixe :	oui   non 	Tél. portable :	oui   non 	
E-mail :	oui   non 	
Adresse personnelle :

	oui   non 	

Semestre en cours : …………..e 	oui   non 	
Promotion d’internat et ville d’origine :	oui   non 	
Cursus : stages effectués (hôpital et ville, spécialité : Anesth/Réa/autre), DEA, disponibilité, service militaire…	oui   non 	
1er semestre :	
2e semestre :	
3e semestre :	
4e semestre :	
5e semestre :	
6e semestre :	
7e semestre :	
8e semestre :	
9e semestre :	
10e semestre :	

Autres diplômes du cursus médical (MSBM, DEA, DU/DIU, DESC…) en cours ou acquis:

	oui   non 	
Diplômes et compétences hors médecine (DEUG, licence ou autres) et/ou hors universitaire :

	oui   non 	

Pour information : 
-	as-tu un accès Internet à domicile ? oui   non  
-	Si non, un accès facile quasi-quotidien (hôpital ou autre) ? oui   non 
-	Si oui, un accès à haut débit (ADSL, câble…) oui   non 
-	y a-t-il d’autres informations que tu souhaiterais voir figurer sur l’annuaire des internes ? Lesquelles ?……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Acceptes-tu que ta photo figure sur le site (la joindre si oui) ? oui   non 
Penses-tu qu’il est préférable que Nom, prénom, semestre et photo figurent sur le site en accès public  ou en accès réservé aux membres de l’AJAR  (cocher) ?

Les informations qui vous concernent sont destinées à l’AJAR. Nous pouvons être amenés à les transmettre à des tiers (partenaires…). Si vous ne le souhaitez pas, cochez ici  .
	Vous disposez d’un droit d ‘accès, de modification, de rectification et de suppression des données qui vous concernent (art. 34 de la loi « Informatique et Libertés »). Pour l’exercer, adressez-vous à l’AJAR (coordonnées en en-tête).

Date et lieu :					Signature :